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填报说明

1. 药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 2. 当患者发生药品不良反应时请及时联系我们（0879-2123832）或填写澳门新莆京网络平台药品不良反应/事件报告表（表中带*的项目为必填项），所有信息仅用于对药品不良反应的分析与评价，患者的相关信息会严格保密。

患者信息

*姓名：

*性别：

男

女

*出生年月日：

（格式：2019/10/10）

*民族：

体重：

*联系方式：

其他：

怀疑药品信息

*药品名称：

规格：

*批号：

*批准文号：

*用药原因：

*用法用量：

*用药开始时间：

（格式：2019/10/10）

*用药结束时间：

合并用药

药品名称：

规格：

批号：

批准文号：

用药原因：

用法用量：

用药开始时间：

用药结束时间：

不良反应

*不良反应名称：

*不良反应开始时间：

*不良反应结束时间：

*不良反应过程描述：

*不良反应结果：

报告人信息

*报告人姓名：

*电话：

职业：

其他：

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